Quartalsabrechnung

Die GKV-Quartalsabrechnung ist in nur wenigen Minuten mit tomedo® durchführbar, sofern sich keine Fehler auf den Scheinen befinden. Falls doch werden Sie auf den folgenden Abschnitten schrittweise durch den Prozess des Findens und Behebens von Abrechnungsfehlern geführt bis hin zum Versenden der Abrechnungsdateien.

Empfehlung zum Lernen und Verstehen der Funktion.

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Beheben von Abrechnungsfehlern

Abrechnungsfehler auf Basis des EBM-Katalogs

Abrechnungsfehler basieren in der Regel auf dem Regelwerk der KV, welches im EBM-Katalog hinterlegt ist. Sie haben zwei Möglichkeiten, dieses Abrechnungsfehler einzusehen:

• Eine Gesamtübersicht über alle Patienten (inklusive GOÄ-Fehler), finden Sie in der Liste Abrechnungsfehler.
• Eine Einzelübersicht für einen Patienten und den gerade aktiven Schein bzw. die gerade aktive Privatabrechnung sehen Sie unten rechts in der Kartei.

Die angezeigten Fehler sollten möglichst zeitnah und kontinuierlich verbessert werden. Durch Doppelklick auf einen Fehlereintrag gelangen Sie in die entsprechende Kartei und können die Daten korrigieren, z.B. durch hinzufügen oder löschen von Diagnosen oder Leistungen.

Leistungsregeln im EBM-Katalog anpassen

Gelegentlich kommt es vor, dass die KV-Regeln bei einer Leistung bzw. der Leistungsziffer für Ihren Fall nicht (mehr) zutreffen, und Sie zumindest temporär das Regelwerk für sich anpassen müssen, um falsche Fehlermeldungen zu eliminieren. Die Anpassung der Leistungsregeln ist im Kapitel EBM-Katalog beschrieben.

Fehler auf dem KV-Schein in der Kartei korrigieren

Fehler auf dem KV-Schein werden häufig schon über das Regelwerk des EBM-Kataloges angezeigt (siehe oben). Sofern zusätzlich im KV-Prüfprotokoll (siehe unten, einsehbar nach Erstellen einer Abrechnung oder Probeabrechnung) Fehlermeldungen mit Feldkennung verzeichnet sind, müssen Sie diese häufig direkt auch hier im Schein des Patienten korrigieren. Die Feldkennung der einzelnen Felder des KV-Scheines sehen Sie im Tooltip jedes Feldes. So ist die Feldkennung des Nachnamens des Patienten z.B. 3101.

Fehler KV-Schein nicht als versendet markiert

Wichtig: Vor jeder neuen Quartalsabrechnung müssen die schon abgerechneten Scheine aus der letzten KV-Quartalsabrechnung alle als „versendet“ markiert werden. In der Regel geschieht dies nach Versenden der KV-Quartalsabrechnung. Sofern Sie dies vergessen haben, werden alle alten Scheine mit in die neue Abrechnung übernommen.

Um innerhalb der Kartei einen einzelnen alten KV-Schein als „abgerechnet“ zu markieren, wählen Sie den entsprechenden Schein aus und klicken Sie auf „Schein zeigen“. Dort wählen Sie unten die Checkbox „abgerechnet“ 1 aus. Alternativ, wenn Sie den Schein nicht als „abgerechnet“ markieren möchten, dieser aber trotzdem in der Quartalsabrechnung nicht erscheinen soll, können Sie diesen auch über die Checkbox daneben für die Abrechnung ignorieren 2.

Neue Abrechnung

Abrechnungsdateien können Sie wie folgt erzeugen. Wechseln Sie bitte hierzu als Administrator (z.B. admin) ins Menü Admin → KV (EBM) → KV-Abrechnung. Hier sehen Sie in tabellarischer Form alle bisher durchgeführten Abrechnungen. Gerade zu Beginn sollten Sie regelmäßig (z.B. alle 4 Wochen) auch Probeabrechnungen erstellen, die Sie im Nachhinein auch wieder löschen können. Abrechnungen können generell betriebsstätten- und quartalsspezifisch erstellt werden:

• betriebsstättenspezifisch: Scheine, auf denen Leistungen mehrerer Betriebsstätten vorhanden sind, werden dabei „gesplittet“. Es werden jeweils nur die zur ausgewählten Betriebsstätte gehörigen Leistungen abgerechnet. Die Behandlungsdiagnosen des Scheins werden jeweils in ihrer Gesamtheit übertragen.
• quartalsspezifisch: Es werden alle noch nicht abgerechneten Scheine, die vor dem Ende des eingestellten Quartals erstellt wurden, abgerechnet. Dies betrifft also auch evtl. noch nicht abgerechnete Scheine aus den Vorquartalen. Möchten Sie verhindern, dass ein bestimmter Schein abgerechnet wird, ist dies über das Auswahlfeld „ignorieren für Abrechnung“ im entsprechenden Schein möglich.

Abrechnungsdateien erstellen

Um Ihr aktuelles Quartal abzurechnen oder eine Probeabrechnung zu erstellen, wählen Sie in der ersten Zeile die gewünschte Betriebsstätte(n) 1 und das Quartal 2 aus und klicken Sie anschließend auf „Erstellen“ 3. Daraufhin wird die Abrechnung erstellt. Dies kann je nach Anzahl der Scheine einige Zeit in Anspruch nehmen.

Alle bisher erstellten Abrechnungen sind in der Liste 4 zu finden. Hier erhalten Sie auch eine schnelle Übersicht, über den Status der Abrechnungen oder ob noch Fehler behoben werden müssen. Wenn Sie eine erstellte Abrechnung anklicken, erscheinen unten alle verfügbaren Abrechnungsdateien 5. Diese können Sie mit Doppelklick öffnen oder per Drag-and-drop zum Beispiel auf den Desktop kopieren oder in eine E-Mail einfügen.

Sollte die Abrechnung noch Fehler enthalten, können Sie über den Button „Liste Abrechnungsfehler“ 6 die Fehler, Hinweise und Warnungen erneut einsehen und beheben.

Zusätzlich müssen Sie das Prüfprotokoll 7 der Abrechnungsdateien überprüfen: Hier sind ggf. weitere Fehlermeldungen, die zuvor nicht in der Liste der Abrechnungsfehler erfasst waren, und die korrigiert werden müssen, bevor die Abrechnung versendet werden kann. Zusätzliche Fehler aus dem Prüfprotokoll betreffen häufig den Schein. Im Prüfprotokoll sehen Sie unter jedem Patientennamen die noch offenen Fehler und Meldungen. Jede Meldung hat eine Feldkennung (z.B. Feld 5099). Um diese Fehler zu beheben, gehen Sie in die Kartei des Patienten im Bereich der GKV-Abrechnung auf Schein zeigen. Der Tooltip jedes Feldes im Schein zeigt auch die Feldkennung des Felder an (z.B. Patient Grunddaten Nachname – Tooltip zeigt Feldkennung 3101). Über das Erstellen von Probeabrechnungen können Sie diese Fehler auch während des Quartals schon schrittweise beheben.

Sofern Sie Probeabrechnungen oder fehlerhafte Abrechnungen erstellen, können Sie diese auch über den „–“-Button im Verlauf wieder löschen. Ein Löschen von als „versandt“ markierten Abrechnungen ist nicht möglich.

Hinweise:

1. Im Kapitel Prüfprotokoll finden Sie Vorgehensweisen zur Behebung häufig auftretender Fehler. Der Button „Fehlerhilfe“ 8 im KV-Abrechnungsfenster ist mit diesem Kapitel im Handbuch verlinkt.

2. Sie benötigen für die KV-Abrechnung ein KV-Connect-Konto, um die Daten verschlüsselt an die KV übermitteln zu können. Weitere Informationen dazu erhalten Sie im Kapitel KV-Konnekt Einrichtung.

Daten übermitteln mittels 1Click Abrechnung

Über die 1Click Abrechnung können Sie Ihre Abrechnungsdateien direkt an die KV übermitteln. Wenn Sie testen wollen, ob die Übertragung prinzipiell funktioniert, können Sie den Button „1Click Testabrechnung“ 9 nutzen. Bitte beachten Sie, dass diese Funktion nicht bei allen KVs verfügbar ist und nur die Übermittlung der Abrechnungsdatei, nicht aber der korrekte Inhalt geprüft wird.

Wenn alle Fehler behoben sind, können Sie die Abrechnung über „1Click Abrechnung“ 10 entsprechend an die KV versenden. In der oberen Tabelle wird Ihnen dabei jederzeit der „1-Click Status“ angezeigt. Die Farben der Statusmeldungen zeigen folgendes an:

• Rot zum Zeitpunkt des Versandes: Der Versand ist eventuell fehlgeschlagen.
• Gelb bis 7 Tage nach Versand: Die Abrechnung wurde versendet, es fehlt noch die Rückmeldung der KV.
• Grün nach Versand: Die Rückmeldung Ihrer KV ist in tomedo® eingegangen, damit war der Versand erfolgreich. Bitte schauen Sie den Inhalt der Rückmeldung an.
• Rot ab 7 Tage nach Versand: Eine Rückmeldung Ihrer KV ist bisher nicht in tomedo® eingegangen, bitte wenden Sie sich an Ihre KV.

Der Inhalt der Rückmeldung ist je nach KV-Bereich unterschiedlich. Sie erhalten eine technische und/oder eine fachliche Rückmeldung, die Sie dann in tomedo® angezeigt bekommen. Welche Rückmeldung in welchem Zeitrahmen erfolgt, ist KV-abhängig. Im Zweifelsfall informieren Sie sich bitte bei Ihrer KV, wie diese Rückmeldungen gehandhabt werden. Generell gilt:

• Die technische Rückmeldung (Technische RM) dient als einmalige Eingangsbestätigung, dass die 1Click Abrechnung bei Ihrer KV eingegangen ist: Der einsendende Arzt erhält damit eine Bestätigung über die erfolgte Übermittlung der Nachricht; er weiß jedoch nicht, ob die KV die Nachricht auch gelesen hat oder die übermittelten Daten bereits geprüft hat. Sofern Ihre KV eine technische Rückmeldung verschickt, sollte diese innerhalb von wenigen Minuten angezeigt werden.
• Die fachliche Rückmeldung (Fachliche RM) informiert Sie darüber, dass Ihre eingereichte Abrechnung (Test- oder Echtabrechnung) angenommen wurde oder noch fehlerhaft ist. Gegebenenfalls sendet eine KV abhängig von deren internen Verarbeitungsprozessen, zeitlich versetzt, mehrere fachliche Rückmeldungen zu einer 1Click Abrechnung.

Hinweis: Wenn innerhalb von 7 Tage keine Rückmeldung eingegangen ist, sehen Sie das am roten 1-Click Status mit dem Text: Seit 7 Tagen keine Rückmeldung der KV.

Daten übermitteln mittels Abrechnungsdateien exportieren

Sofern ein direkter Transfer via „1Click Abrechnung“ bei Ihrer KV nicht möglich ist, müssen Sie die fehlerfreien Abrechnungsdateien in tomedo® exportieren, auf Ihrem Rechner abspeichern und dann händisch bei Ihrer KV hochladen.

Scheine in der KV-Abrechnung als abgerechnet markieren

Zum Abschluss der Quartalsabrechnung sollten Sie sicherstellen, dass alle Scheine der Abrechnung als abgerechnet markiert sind. Die Option findet sich unten rechts im Bereich „Aktionen für ausgewählte Abrechnung“. Sofern die Scheine einer Abrechnung schon alle als abgerechnet markiert sind, sehen Sie hier die Option „Abgerechnete Scheine zurücksetzen“ (siehe Bild oben).