Hybrid-DRG (HDRG)

Das Hybrid-DRG-Modell erweitert die Abrechnung der ambulanten Behandlung (Spezielle sektorengleiche Vergütung). Die Abkürzung „DRG“ steht für Diagnosis-Related Groups und bezeichnet ein Fallpauschalensystem, das normalerweise in Krankenhäusern zur Abrechnung verwendet wird. Hybrid-DRG ermöglicht ambulant operierenden Ärzten, bestimmte Operationen ebenfalls über Fallpauschalen abzurechnen. Dies unterscheidet sich von der klassischen KV-Abrechnung. Die Regularien seitens der KBV können Sie hier nachlesen.

Empfehlung zum Lernen und Verstehen der Funktion.

Aktivierung und Einstellungen für Hybrid-DRG

Aktivieren Sie das Modul Hybrid-DRG in den tomedo Einstellungen unter Praxis → Kartei → Hybrid-DRG-Abrechnungstab.

Teilweise unterstützen lokale KV die 1Click-Abrechnung via KIM. Dies erfordert die erfolgreiche Einrichtung der TI-Anbindung. Die Abrechnungsdatei wird über die SMCB signiert. Ein eHBA ist in dem Fall also nicht erforderlich. Mehr zur TI-Einrichtung erfahren Sie in den dazugehörigen Kapiteln.

Hinterlegen Sie in der Betriebsstättenverwaltung unter dem Tab „TI“ eine KIM-Mail-Adresse. Diese KIM-Mail-Adresse wird damit für den Abrechnungsversand via KIM verwendet. Ist an der Stelle keine KIM-Mail-Adresse hinterlegt, erscheint ein Abfragedialog, welche KIM-Mail-Adresse verwendet werden soll. Die KIM-Mail-Adressen, welche nutzerspezifisch hinterlegt sind, werden an dieser Stelle nicht berücksichtigt.

Hybrid-DRG in der Kartei

Die Dokumentation des OPS-Codes, der Primärdiagnose sowie optionalen Nebendiagnosen erfolgt unter dem Abrechnungs-Tab „HDRG“ 1.

Klicken Sie auf den Plus-Button 2, um einen Hybrid-DRG Fall anzulegen. Dieser Fall verwendet automatisch die KV-Schein-Daten (eingelesene eGK, Ersatzverfahren oder Überweisung) des Patienten, wenn dieser für das aktuelle Quartal vorliegt. Liegt kein KV-Schein für das Quartal vor, kann alternativ der Behandlungsausweis (wie Ersatzverfahren), in den Falldetails 3 angelegt werden. Der Minus-Button 2 erlaubt das Löschen des ausgewählten Falls.

Mit Klick auf den Verwaltungs-Button 4 öffnen Sie das Fenster Hybrid-DRG-Verwaltung.

Hinweis zu den Falldetails 3: Hier können ergänzende Angaben dokumentiert werden, wie z.B. die Begründung für die Leistungserbringung (Tab: Begründung). Ist ein Überweiser im KV-Schein hinterlegt, wird dieser in den HDRG-Fall übernommen (Tab: Überweisung) oder kann manuell über den Button „Aus KV-Schein“ ausgelesen werden. Eine manuelle Eingabe der LANR und BSNR ist eine weitere Option. Angaben zu dem Sonderkostenträger (Zusatzangaben, Gültigkeitszeitraum und Bemerkung) sind unter dem Tab: SKT vorzunehmen.

Für interne Zwecke können im Eingabefeld 5 Notizen für die Abrechnung hinterlegt werden. In der Notizverwaltung, welche Sie daneben über den Einstellungsbutton 6 erreichen, können Vorlagen für Notizen erstellt werden. Diese vorkonfigurierten Notizen sind anschließend im Auswahlmenü des Notiz-Feldes auswählbar.

Das Alter des Patienten bei OP 7 (entspricht nicht zwangsweise dem tagesaktuellen Alter) und das Gewicht 8 wird hier extra aufgeführt, weil es eine Rolle für die Abrechnung spielt, da davon u.U. die Auswahl der Fallpauschale abhängig ist.

Hinweis – Gewicht: Das Gewicht wird bei Fall-Erstellung automatisch aus dem BMI Eintrag übernommen. Liegt dieser Eintrag länger als 3 Monate in der Vergangenheit, erscheint eine Warnung 9. Nachträglich kann diese Angabe auch editiert werden.

Hinweis – Alter des Patienten bei OP: Mit Fall-Erstellung, wird automatisch im HDRG-Fall als OP-Datum das Kartei-Datum verwendet. Dieses Datum im Fall dient als Berechnungsgrundlage, für das Alter des Patienten bei der OP.

Hinweis – Angabe für Übernachtung nach OP: In den Falldetails haben Sie die Möglichkeit anzugeben, ob der OP eine Übernachtung gefolgt ist.

Hinweis – Abrechner des Falls – Legt ein Leistungserbringer/Abrechner den HDRG Fall an, wird auch der Abrechner bzw. der Abrechner, auf den der Leistungserbringer abrechnet im Fall gesetzt. Nachträglich kann diese Angabe auch editiert werden.

Die Dokumentation der Diagnose, OPS-Code und Hybrid-DRG kann einmal jeweils einzelln oder über die vorkonfigurierten Vorlagen 10 erfolgen.

Hinweis zur Karteiansicht

Wenn es keine offenen Fälle für einen Patienten gibt, werden im HDRG-Abrechnungstab Schnellwahl-Buttons für die letzten drei abgerechneten Fälle angezeigt. Mit Klick auf die Abrechnung wird der gewählte Fall geöffnet.

Abrechnungsdaten einzelln hinzufügen

Dokumentieren Sie die OPS-Codes mit Klick auf den Plus-Button 11 oder nutzen Sie die Kommandozeile und öffnen dort das OPS-Code-Auswahlmenü über den Short-Cut - oder #.

Legen Sie analog dazu die Primär- und ggf. Nebendiagnosen 12 an. Klicken Sie auf den Plus-Button, um das Diagnose-Auswahlmenü zu öffnen. Oder nutzen Sie die hinterlegten Favoriten. Alternativ ist das Diagnose-Auswahlmenü über die Kommandozeile mit dem Short-Cut . zu öffnen. Oder Sie tippen den Diagnosecode mit den weiteren Angaben direkt in die Kommandozeile.

Hinweise:

• Die HDRG-Abrechnung werden nur gesicherte (G) und Verdachtsdiagnosen (V) erlaubt.
• Die erste hinzugefügte Diagnose wird automatisch als Primärdiagnose gekennzeichnet. Dies ist nachträglich änderbar. Es gilt nur die Bedingung, dass mindestens eine Diagnose als Primärdiagnose gekennzeichnet werden muss.

Tipp:

• Diagnosenfavoriten können auch via Aktionskette auf dem aktuellen HDRG-Fall eingetragen werden.

Über den Minus-Button kann jeweils die Diagnose oder Leistung gelöscht werden.

Die Kombination aus Diagnose-Code und OPS-Code bestimmt die Fallpauschale, welche hier 13 auswählbar ist. Die automatische Bestimmung der Fallpauschale wird noch nicht unterstützt, wird aber perspektivisch über einen externen Grouper ermöglicht. Der Grouper berechnet automatisch die korrekte Hybrid-DRG-Leistung aus Diagnose- und OPS-Code. Dieses Zusatzmodul wird kostenpflichtig sein, da externe Dienstleistungen eingekauft werden müssen.

Beachten Sie die Fehler, Warnungen und Hinweise, die Ihnen hier 14 aufgelistet werden. Beheben Sie idealerweise direkt bei Erstellung alle Meldungen, sodass die Abrechnung reibungslos verlaufen kann.

Hinweise:

• Wird ein OPS-Code Datum im Popover nachträglich geändert, dann wird einmal das OP-Datum automatisch auf das geänderte Datum angepasst sowie die anderen dokumentierten Leistungen in der Abrechnung.
• Bei Änderung des OP-Datums ändert auch automatisch Datum der bereits dokumentierten OPS-Codes der Abrechnung.
• Weicht das Karteidatum bei Dokumentation der OPS-Codes von dem OP-Datum bzw. bereits dokumentierten OPS-Codes ab, erscheint ggf. ein Abfragedialog, auf welches Datum die Daten erfolgen sollen

Abrechnungsdaten über Vorlagen und Aktionsketten hinzufügen und die Konfiguration der Vorlagen

Hybrid-DRG-Vorlagenverwaltung

Das Vorlagen-Fenster kann über die Kartei oder über das tomedo Menü Verwaltung → Favoritenliste Hybrid-DRG-Vorlagen geöffnet werden.

In der Hybrid-DRG Vorlagenverwaltung legen Sie über Button 1 eine Gruppe an. Der Gruppenname wird unter 4 eingeben. Für die Erstellung einer Fallvorlage klicken Sie den Button 2. Mit dem Minus 3 Button können die jeweiligen Einträge gelöscht werden Die genauen Details für die Fallvorlage geben Sie auf der rechten Seite an: bei 4 den Namen. Bei Punkt 5 fügen Sie die gewünschten Diagnosen hinzu. Für Anpassungen können auch Diagnosen über den Minus-Button gelöscht werden. Haben Sie mehrere Diagnosen hinzugefügt, muss ein Hauptdiagnse unter 6 gewählt werden. Haben Sie keine Diagnose im untern Block zur Auswahl hinzugefügt, kann hier im Auswahlmenü auch nichts ausgewählt werden. Das Hinzufügen und Entfernen 7 der OPS-Codes erfolgt analog zu den Diagnosen. In diesem Auswahlmenü 8 wählen Sie die passende Hybrid-DRG aus.

Manuelle Dokumentation über die Hybrid-DRG-Vorlage

Klicken Sie auf den Button Vorlagen, um das Auswahlmenü zu öffnen.

Hier können Sie wählen zwischen dem Öffnen der Vorlagenverwaltung 1 und die Auswahl einer bereits konfurierten Kombination 2 von Diagnose, OPS-Code und Hybrid-DRG, hier im Bsp. benannt mit „Dia-OPS A“, welcher unter der Gruppe „R14N“ liegt. Mit Auswahl einer Vorlage, werden die hinterlegten Daten in die Hybrid-DRG Abrechnung des Patienten übernommen.

Tipps: Hybrid-DRG-Vorlagen können ebenfalls über die Kommandozeile ausgewählt und auf den aktuell ausgewählten Fall angewendet werden.

Dokumentation über die Hybrid-DRG-Vorlage über eine Aktionskette

Für die schnelle Dokumentation kann über die Aktionskette und der dort zugeordneten Vorlage Hybrid-DRG-Fälle erstellt werden.

Öffnen Sie für die Konfiguration die Aktionskettenverwaltung und wählen dort die Aktion „Hybrid-DRG-Fall anlegen“ 1 unter der Gruppe „Abrechnung“. In der Spalte „Wert“ wählen Sie die zu verwendende Vorlage 2 . Über den Einstellungen-Button, ist das Hybrid-DRG-Fallvorlagen Fenster zu öffnen.

Hybrid-DRG Verwaltung

Das Fenster der Hybrid-DRG Verwaltung untergliedert sich in mehrere Fenster:

• Fälle
  • Offene – Diese Fälle wurden noch nicht bearbeitet und befinden sich so noch in keiner Abrechnung
  • In Abrechnung – Diese Fälle befinden sich bereits in einer Abrechnung bzw. Abrechnungsdateien.
  • Abgerechnete – Diese Fälle werden nach einem gewählten Zeitraum gelade und angezeigt.
  • Ignorierte – Diese Fälle werden nach einem gewählten Zeitraum gelade und angezeigt.
  • Gelöschte – Diese Fälle werden nach einem gewählten Zeitraum gelade und angezeigt.
• Abrechnungen
  • Aktuelle – Umfasste Fälle in einer Abrechnung, welche versendet oder unversendet sind.
  • Archivierte – Umfasste archivierte Abrechnungen von Fällen, welche bereits versendet wurden.

Hinweis für die Abrechnung: Die Abrechnung kann tagesaktuell erfolgen, nicht quartalsweise, wie bei der KV.

Tipp für den Überblick: Nutzen Sie die Statistik „Hybrid-DRG-Abrechnungsfälle“, um einen Überblick über Ihre Abrechnungsfälle zu erhalten.

Tipp zur Navigation: Über das Kontextmenü (öffnen mit Rechtsklick) eines selektierten Falls, können Sie in die Kartei des Patienten öffnen oder zu der dazu gehörigen Hybrid-DRG-Abrechnung, wo der Fall enthalten ist springen. Wenn Korrekturen für den Fall existieren, wird die Abrechnung (bzw. Korrektur) mit dem aktuellsten Datum gewählt.

Hybrid-DRG-Verwaltung – Offene

In der Verwaltung unter offene Fälle findet die Auswahl der Fälle für die Abrechnung statt. Beachten Sie dafür die Spalte „Status“ 1

Hinweis: Fälle mit Status „versendet“, „abgerechnet“, „in Abrechnung“, „gelöscht“ oder „ignorierte für die Abrechnung“ werden hier nicht aufgeführt.

Anhand der Icons in der Status-Spalte ist abzulesen, ob die Abrechnung noch Fehler/Warnungen 2 enthält. Wird dennoch ein Fall mit Warnungen oder Fehler zur Abrechnung hinzugefügt, erscheint ein Hinweis.

Tipp: Mit Doppelklick auf die Zeile oder über das Kontextmenü öffnen Sie die Kartei des Patienten vom Fall.

Das graue Status-Symbol 3 visualisiert, dass keine Fehler vorliegen. Weiter kann ein Fall maximal in einer Abrechnung enthalten sein. Die Notiz-Spalte 4 kann je nach Workflow bei der Filterung der Hybrid-DRG-Fälle hilfreich sein.

Mit Klick auf den Button 5 werden alle aufgelisteten Fälle zur Abrechnung hinzugefügt, wohingegen mit Klick auf den Button 6 nur die selektierten Fälle in die Abrechnung übernommen werden.

Hinweis: Nachdem ein Fall einer Abrechnung hinzugefügt wurde, wird diese unter dem Punkt „Offene“ nicht mehr aufgeliestet.

Wechseln Sie nun in das Menü „Aktelle“ 7, um die erstellte Abrechnung zu versenden.

Mit dem Schließen-Button 10 wird das Fenster geschlossen.

Hybrid-DRG-Verwaltung – In Abrechnung

Wurden im Menü Offene eine oder mehrere Fälle für die Abrechnung ausgewählt und eine Abrechnung erstellt, sind die Fälle im Menü „In Abrechnung“ aufgelistet. Der Spalte „Enthalten in Abrechnung“ ist zu entnehmen, in welcher Abrechnung der aufgelistete Fall enthalten ist.

Hybrid-DRG-Verwaltung – Abgerechnete

Im Menü „Abgerechnete“ werden alle bereits abgerechneten Fälle aufgeführt. Standardmäßig werden die Fälle des letzten Monats geladen. Der Zeitraum kann oberhalb der Tabelle angepasst und die Fälle über den Button „Aktualisieren“ geladen werden.

Hybrid-DRG-Verwaltung – Ignorierte

Im Menü „Ignorierte“ werden alle für die Abrechnung ignorierte Fälle aufgeführt. Hinweis: In den Fall-Details befindet sich Checkbox „Ignorieren für Abrechnung“. Standardmäßig werden die Fälle des letzten Monats geladen. Der Zeitraum kann oberhalb der Tabelle angepasst und die Fälle über den Button „Aktualisieren“ geladen werden.

Hybrid-DRG-Verwaltung – Gelöschte

Das Menü „Gelöschte“ wird nur Admin/Administratoren-Nutzer angezeigt. In diesem Bereich werden alle gelöschten Fälle aufgeführt. Standardmäßig werden die Fälle des letzten Monats geladen. Der Zeitraum kann oberhalb der Tabelle angepasst und die Fälle über den Button „Aktualisieren“ geladen werden.

Hybrid-DRG-Verwaltung – Aktuelle

Das Menü „Aktuelle“ umfasst alle Abrechnungen (versendet sowie unversendet) und die darin enthaltenden Fälle.

Das Fenster „Aktelle“ lässt sich wie folgt gegliedert:

1. Im oberen Bereich finden Sie alle erstellten Abrechnungen.
2. Im mittleren Bereich werden die in der ausgewählten Abrechnung enthaltenen Fälle aufgelistet.
3. Im unteren Bereich befinden sich die generierten Abrechnungsdaten.

Erstellen Sie eine Abrechnung im Menü „Offene“ wird diese Abrechnung anschließend in der oberen Tabelle zu finden sein und die darin enthaltenen Fälle in der mittleren Tabelle. Am Prüfstatus 4 können Sie ablesen, ob die Abrechnung Fehler enthält. Der Status 5 der enthaltenden Fälle zeigt, welcher Fall konkret Fehler/Warnungen enthält und eine Nachbearbeitung erfordern. Dies können Fehler sein, die durch tomedo bereits in der Kartei erkannt und notiert werden oder Fehler, die das Abrechnungsmodul meldet. Beachten Sie dafür auch die Datei „Prüfprotokolle“ 6 untern den Abrechnungsdateien, um den Fehler zu finden. Machen Sie einen Doppelklick auf den betreffenden Fall, um die Kartei mit der Abrechnung zu öffnen und den Fehler ggf. einzusehen sowie zu beheben.

Hinweis: Abrechnungen mit Fehlern können nicht versendet werden.

Wurde der Fehler behoben, klicken Sie den Button „neu generieren“ 7, damit die Änderungen auch in den Abrechnungsdateien enthalten sind. Löschen 8 Sie ggf. die Abrechnung und erstellen eine Neue mit den Fällen, die zu keinem Abrechnungsfehler führt.

Sind alle Fehler behoben, kann die Abrechnung versendet werden. Befindet sich die Betriebsstätte in Baden-Württemberg und Sie haben die TI-Umgebung eingerichtet, kann die Abrechnung via 1Click-Abrechnung 9 versendet werden. Nutzen Sie ggf. auch die 1Click-Testabrechnung 10 zu Prüfzwecken. In der Spalte 1Click-Abrechnung 11 sehen Sie den Versand-Status mit dessen fachlichen Verarbeitung speziell für den KIM-Versand. Klicken Sie auf das Briefsymbol 12, um die KIM-Mail mit der Rückmeldung einzusehen.

Alternativ zum KIM-Versand muss die XKM-Datei 13 durch die Praxis an die KV geschickt werden. Exportieren 14 Sie dafür die Abrechnungsdateien oder ziehen Sie via Drag-and-drop die XKM-Datei in Ihren Finder bzw. Schreibtisch. Haben Sie die Abrechnungsdatei manuell an die KV versendet, markieren Sie anschließend hier 15 die Abrechnung als versendet.

Unabhängig davon wie die Abrechnung versendet wurde, werden Abrechnungen mit dem Status in der Spalte „Versendet“ wie folgt gekennzeichnet 16.

Korrektur erstellen für versendete Abrechnung

Unter Umständen muss die Abrechnung aufgrund der Rückmeldung von der KV nachbearbeitet werden. Legen Sie dazu eine Korrektur an. Dieser Button wird nur für die ausgewählte Abrechnung angeboten, wenn diese auch versendet ist.

Mit dieser Aktion wird eine neue Abrechnung mit allen enthaltenen Fällen angelegt. Die Version der Abrechnung wird damit um 1 hoch gezählt und das „Versendet“ Symbol für die zu korrigierende Abrechnung wird geändert, siehe Abbildung.

Nehmen Sie nun die nötigen Korrekturen vor und generieren Sie anschließend über die Aktion „Neu generieren“ die Abrechnungsdateien neu. Solange die Dateien nicht generiert wurden, hat die Abrechnung den Prüfstatus „Nicht gestartet“.

Sobald die Dateien generiert sind und keine Fehler durch das Prüfmodul festgestellt werden, kann die Version 2 der Abrechnung versendet werden.

Hinweis: In der Abrechnung Version 1 steht nun ein Button zur Verfügung, um „zur Korrektur“ zu springen. Unter Umständen kann es auch Hilfreich sein nach der GUID zu filtern, um die gewünschte Abrechnung zu finden.

Archivierung einer versendeten Abrechnung

Wurde eine Abrechnung erfolgreich versendet und vergütet kann diese auch archiviert werden. Klicken Sie dazu den Button Archivieren. Mit dieser Aktion wird die Abrechnung nicht mehr unter dem Menü „Aktuelle“ aufgeführt, sondern unter „Archivierte“.

Beispiel für Anwendungskontext: Archivieren Sie Ihre Abrechnungen, wenn das Geld eingegangen ist und die Buchhaltung geprüft hat.

Hybrid-DRG-Verwaltung – Archivierte

Unter dem Menü Archivierte werden ausschließlich die archivierten Abrechnungen aufgelistet. Wählen Sie den Zeitraum und klicken Sie auf den Button „Aktualisieren“, um die gewünschten Abrechnungen zu laden 1. Mit dem Button „Details anzeigen“ 2 können Sie die enthaltenen Fälle sowie Abrechnungsdatein einsehen (Analog zur Ansicht „Aktuelle“). Bei Bedarf kann der Archivierungsstatus rückgängig gemacht werden. Klicken Sie dazu den Button „Archiviert-Status zurücksetzen“ 3.