FAQ GKV-Abrechnung

1. Das Quartalsupdate durchführen.
2. Für jeden Patienten einen neuen Schein anlegen und die Leistungen und Diagnosen im Tagesverlauf kontinuierlich erfassen.
3. Bekannte Abrechnungsfehler kontinuierlich (z.B. auf Tagesbasis) in der Kartei und über die Liste Abrechnungsfehler (in tomedo® öffnen) korrigieren.
4. Ggf. regelmäßig (z.B. alle 4 Wochen) eine Testabrechnung (in tomedo® öffnen) über alle Patienten hinweg erstellen und im Prüfprotokoll weitere Fehler korrigieren.
5. Zum Quartalsende die finale fehlerfreie Quartalsabrechnung (in tomedo® öffnen) über alle Patienten hinweg erstellen.
6. Die fehlerfreien Abrechnungsdaten an Ihre KV übermitteln.
7. Die abgerechneten Scheine aller Patienten als abgerechnet markieren.

• Öffnen Sie die Patientenkartei
• Gehen Sie rechts im Reiter GKV auf das (+) und legen einen neuen Schein an
• Ergänzen Sie mindestens eine behandlungsrelevante Diagnose auf dem Schein
• Im Fenster des KV-Scheins im Bereich „Behandlungsausweise“ legen Sie mit dem (+) einen neuen Behandlungsausweis an
• Jetzt müssen Sie den Typ des Behandlungsausweises auswählen:
  • in der Regel ist das der Typ eGK
• Ergänzen Sie fehlende abrechnungsrelevanten Informationen (Versichertennummer, Stammdaten)
  • Sie können mit „Aktionen“ diese Daten auch aus den Stammdaten der Details des Patienten befüllen
• Schließen Sie mit OK das Fenster

Siehe auch Ersatzverfahren.

Bei den besonderen Kostenträgern kann es auch regional Unterschiede geben. Wir haben notwendige Hintergrundinformationen und häufige Fälle für Sie auf der Seite Besondere Kostenträger gesammelt.

Empfehlung: Nachdem die genauen Regelungen bei den Besonderen Kostenträgern regional unterschiedlich sind, sollten Sie für Ihre Praxismitarbeiter eine eigene Anleitung anlegen. Sie können diese z.B. in der Dokumentenverwaltung / Qualitätsmanagement (tomedo®-Fenster zur Einrichtung öffnen) zum nachschlagen für Ihre Mitarbeiter hinterlegen (tomedo®-Fenster für Mitarbeiter öffnen).

Wir gehen davon aus, dass der Patient im aktuellen Quartal zum zweiten mal in die Praxis kommt, und in der Zwischenzeit seit dem letzten Besuch die Versicherung gewechselt hat:

1. Lesen Sie die eGK der neuen Versicherung ein.
2. Legen Sie einen neuen (zweiten) Schein für das aktuelle Quartal an.
3. Wählen Sie bei den Behandlungsausweisen die neue Kasse aus
4. Auf dem neuen Schein dürfen nur Leistungen eingetragen werden, die ab dem Zeitpunkt des Kassenwechsels erbracht wurden.
5. Auf dem alten Schein dürfen entsprechend nur Leistungen eingetragen werden, die bis zu dem Zeitpunkt des Kassenwechsels erbracht wurden.

Hinweis: Beide Scheine werden im Zuge der Quartalsabrechnung an die KV übermittelt. Sie müssen wissen, zu welchem Datum genau die Versicherung gewechselt wurde, um die einzelnen Leistungen korrekt zu erfassen.

Es gibt regelmäßige Updates der Abrechnungskataloge im Speziellen zum Quartalswechsel. Sie müssen darauf achten, dass Ihre tomedo®-Version für die aktuelle Quartalsabrechnung geeignet ist. Weitere Hintergrundinformationen finden Sie im Changelog.

Der wichtigste Schritt ist, dass Sie mit einer aktuellen tomedo®-Version arbeiten, die für die Quartalsabrechnung geeignet ist (siehe Changelog).

Teilweise kommen die Ziffern einzelner KV-Bereich jedoch verspätet in den Katalog (und damit in tomedo®, trotz aktueller Version). Sie müssen sich die Ziffern dann temporär manuell ein pflegen. Eine genaue Anleitung dazu finden Sie im Kapitel EBM-Katalog (EBM-Katalog in tomedo® öffnen für Administratoren).

Häufig passiert das z.B. bei Impfungen. Die genauen Regelungen, welche Impfungen übernommen werden, sind zusätzlich abhängig vom jeweiligen KV-Bereich. Entsprechend kann es dann sein, dass manche Praxen die Ziffern schon im Katalog sehen, andere jedoch noch nicht.

Je nach Abrechnungsmodalität sind verschiedene Abrechnungskataloge, wie z.B. der EBM-Katalog mit dem EBM-Regelwerk, in tomedo® hinterlegt. Dort sind Abrechnungsregeln erfasst, die bei der Abrechnung berücksichtigt werden müssen (z.B. Zifferneinschränkungen, siehe auch EBM-Katalog, EBM-Katalog in tomedo® öffnen für Administratoren). Auf Basis des Regelwerkes erscheinen unten rechts in der Kartei der Patienten direkt nach der Eingabe Fehlermeldungen. Diese können und sollte Sie zeitnah korrigieren. Eine Übersicht aller Fehlermeldungen finden Sie jederzeit in der Liste Abrechnungsfehler (in tomedo® öffnen).

Damit Sie mit dem aktuellsten EBM-Katalog und Regelwerk arbeiten, müssen Sie regelmäßige Quartalsupdates von tomedo® durchführen (siehe Changelog)

Die Liste enthält Warnungen, Hinweise und Fehler für GKV, GOÄ, UV-GOÄ und HZV-Ziffernkranz. Die Liste sollte täglich überprüft und die Daten in den Karteien der Patienten bzw. auf den Scheinen und Rechnungen korrigiert werden.

Wie kann man die Liste öffnen?

• Panel → Liste Abrechnungsfehler oder
• Verwaltung → KV → KV-Abrechnung → Liste tomedo-Abrechnungsfehler
• Fenster Liste Abrechnungsfehler in tomedo® öffnen

Wie kann man die Liste filtern?

• unten links können vordefinierte Filter genutzt werden (Filter setzen)
• alternativ können Daten direkt oben im Tabellenkopf nach eigenen Regeln gefiltert werden

Wie kann man Filter entfernen?

• oben aus der Spalte durch klicken von „X“ ( links neben dem Datum)
• mit der Lösch-Taste auf der Tastatur
• unten auf „Filter setzen“ gehen und den Filter wieder aufheben oder „Alle Fehlertypen anzeigen“ auswählen

Was sind die die Unterschiede von Warnungen, Hinweise und Fehler (Spalte Art)?

• Fehler: Sind relevant ob z.B die KV Abrechnung versendet werden kann. Diese sollten unbedingt behoben werden.
• Warnungen: Können, müssen aber nicht behoben werden. Eine KV Abrechnung ist dennoch möglich. Es ist aber in jedem Fall ratsam sich die Warnungen anzuschauen.
• Hinweise: Können, müssen aber nicht behoben werden. Eine KV Abrechnung ist dennoch möglich. Es ist aber in jedem Fall ratsam sich die Warnungen anzuschauen.

Wie kommt man in die Kartei des jeweiligen Patienten, um die Fehler zu beheben?

• Durch einen Doppelklick auf den Patienten kommt man in den Schein/in die Rechnung um den Fehler zu korrigieren.

Weitere Informationen finden Sie im Kapitel Liste Abrechnungsfehler.

Die Liste Abrechnungsfehler zeigt Fehler, Hinweise und Warnungen für verschiedene Abrechnungsarten (GKV, GOÄ, UV-GOÄ und HZV-Ziffernkranz) an, auf Basis der Regelwerke der jeweiligen Kataloge und ggf. weiterer bekannter Regeln. Diese Meldungen werden kontinuierlich im Praxisalltag im Besonderen nach Eingabe von Ziffern oder bei Neuanlage eines Scheines unten rechts in der Kartei oder in der Liste Abrechnungsfehler angezeigt. Die Fehler sind in der Regel gut verständlich und sollten zeitnah behoben werden.

Das KBV Prüfprotokoll wird im Rahmen der GKV-Quartalsabrechnung erstellt. Wenn Sie eine Abrechnung neu erstellen, werden Ihre Daten erneut mit KV-spezifische Regeln überprüft und daraus resultierende Meldungen erstellt. Diese können im KBV Prüfprotokoll (ein PDF-Bericht im tomedo®-Fenster der KV-Abrechnung, direkt öffnen) angeschaut werden. Die Meldungen im KBV Prüfprotokoll sind häufig schwer verständlich. Sofern Sie Fehler aus der Liste Abrechnungsfehler nicht korrigiert haben, landen diese dann in der Regel mit einer schwer verständlichen Fehlermeldung erneut im KBV Prüfprotokoll.

Deshalb die dringende Empfehlung, erst alle Fehler in der Liste Abrechnungsfehler zu bearbeiten, bevor Sie die Quartalsabrechnung starten.

Häufige Meldungen aus dem KBV Prüfprotokoll, und wie man die dahinter stehenden Fehler beheben kann, haben wir für Sie im Kapitel Prüfprotokoll gesammelt. Sehr häufig entstehen kryptische Fehlermeldungen, wenn die aktuelle tomedo®-Version nicht mehr für die Quartalsabrechnung genutzt werden kann. Deshalb sollten Sie immer mit einem aktuellen Quartalsupdate in die neue Abrechnungsperiode starten. Hintergrundinformationen zu den tomedo®-Versionen und wie Sie ein Update durchführen können finden Sie im Changelog.

Die Fehlermeldungen im KBV Prüfprotokoll sind häufig kryptisch. Wir haben für Sie häufige Fehlermeldungen und die Lösungen auf der Seite Prüfprotokoll zusammen gefasst.

Häufig ist der erste Schritt, ein Update von tomedo® zu machen, damit Sie mit dem richtigen Prüfmodul arbeiten. Alle wichtigen Informationen zum Update von tomedo® finden Sie im Changelog.

Bevor Sie die Fehler im Prüfprotokoll beheben, sollten Sie immer zuerst in der Liste Abrechnungsfehler die Fehlermeldung der KV-Abrechnung abarbeiten (tomedo®-Fenster Liste Abrechnungsfehler öffnen).

Das Prüfprotokoll ist ein PDF-Dokument im tomedo®-Fenster der KV-Abrechnung (direkt öffnen) und entsteht bei jeder neuen Quartalsabrechnung. Sie können während des Quartals Testabrechnungen erstellen und die Fehler damit auch kontinuierlich beheben. Das reduziert den Stress am Ende des Quartals.

Hinweis: Sie können die Fehlermeldung auch versuchen direkt in eine Suchmaschine wie z.B. Google einzugeben – häufig werden dann dort auch schon gute Hinweise zu Lösungsmöglichkeiten angezeigt. Unsere Hilfequellen sind darauf optimiert, dass öffentliche Suchmaschinen Ihnen direkt Antworten zu häufigen Fragen rund um tomedo® und die KV-Abrechnung liefern.

Bei Korrekturen gibt es verschieden Szenarien, die Sie teilweise auch mit Ihrer KV absprechen müssen. Eine ausführlichen Übersicht und Anleitung finden Sie am Ende des Kapitels Quartalsabrechnung.

Genaue Meldung: „Es gibt mehrere Betriebsstätten mit der Betriebsstättennummer (BSNR): 123456789. Seit Q1-24 darf in der Abrechnungsdatei jede BSNR nur noch einmal übertragen werden (KBV-Vorgabe). Die Daten (z.B. Adresse oder Ringversuchszertifikat) der anderen werden dann nicht mit übertragen. Bitte prüfen Sie Ihre Konfiguration unter Admin → Praxisorganisation → Betriebsstätten.“

Empfehlung: Sie sollten für jede Betriebsstätte eine eigene BSNR hinterlegen (tomedo®-Fenster zur Einrichtung von Betriebsstätten für Administratoren)

Technischer Hintergrund und Rückfrage bei der KV:

• Bei doppelt vorhandenen Betriebsstättennummern (BSNR) wird nur eine Betriebsstätte im Betriebsstättensatz geschrieben.
• Daten der anderen Betriebsstätte (Adresse, Ringversuchszertifikate usw.) werden in der Abrechnungsdatei weggelassen.
• Die (KV) kann nicht mehr unterscheiden, in welcher der beiden Betriebsstätten die Leistung erbracht wurde, da nur die BSNR übertragen wird.
• Die zugeordneten Ärzte beider Betriebsstätten werden in den Betriebsstättendaten zusammengefasst, als ob sie in nur einer Betriebsstätte arbeiten.
• Eine Abrechnung ist möglich, jedoch kann die KV nicht mehr die Adressdaten der zweiten Betriebsstätte erhalten.
• Ob das für Ihre KV ein Problem ist, müssen Sie bei Ihrer KV erfragen.

Technisch kann das System eine Abrechnung erstellen, jedoch ohne die Betriebsstättendaten beider Einrichtungen.

Die Meldung besagt, dass Sie aktuell eine Leistung abrechnen, die von der bei Ihnen hinterlegten Fachgruppe nicht abgerechnet werden darf. Sie haben zwei Möglichkeiten herauszufinden, welche Fachgruppe für die Leistung hinterlegt ist:

• Gehen Sie über den EBM-Katalog und schauen die genauen Leistungsregeln der Ziffer nach (siehe EBM-Katalog; EBM-Katalog in tomedo® öffnen für Administratoren)
• Gehen Sie unter Verwaltung → Statistiken (in tomedo® öffnen) → EBM → erlaubte Fachgruppe EBM und geben dort die betroffene Ziffer ein und gehen auf Ausführen. Sie erhalten dann für diese Ziffer(n) eine genaue Aufschlüsselung der erlaubten Fachgruppen.

Wichtig: Der EBM-Katalog ist spezifisch für einzelne KV-Bereiche. Solche Abfragen sollen also möglichst immer auf einem Arbeitsplatz der eigenen Praxis durchgeführt, wo das Problem aufgetreten ist.

Sie möchten Ihre Fachgruppe(n) korrigieren? Dann gehen Sie unter Admin auf die Nutzerverwaltung (in tomedo® als Administrator öffnen), wählen den entsprechende Arzt aus und passen die hinterlegte Fachgruppe an. Wenn Sie nun z.B. in der Liste Abrechnungsfehler (tomedo®-Fenster Liste Abrechnungsfehler öffnen) oder in der Kartei die Fehlermeldungen noch einmal aktualisieren lassen, sollte der Hinweis verschwunden sein.