Die Plausibilitätsprüfung in der Psychotherapie: Zeitprofile und Umsetzung in tomedo®

Die Plausibilitätsprüfung nach § 106d SGB V überwacht, ob der Umfang der abgerechneten Leistungen im Verhältnis zur verfügbaren Arbeitszeit glaubhaft ist. Da psychotherapeutische Leistungen fast ausschließlich zeitgebunden sind, ist die korrekte Überwachung der Zeitprofile essenziell, um Prüfverfahren proaktiv zu vermeiden.

Kalkulationszeit versus Prüfzeit

In der Psychotherapie weicht die Systematik von anderen Fachgruppen ab. Es wird zwischen zwei zentralen Zeitwerten unterschieden:

1. Kalkulationszeit (Leistungszeit): Sie bildet die betriebswirtschaftliche Basis für die Punktbewertung im EBM. Sie umfasst die Zeit am Patienten (50 Min.) plus 10 Minuten für indirekte Tätigkeiten wie Dokumentation und Vorbereitung. Eine Einzelsitzung (z. B. GOP 35201) hat eine Kalkulationszeit von 60 Minuten.
2. Prüfzeit (Anhang 3 EBM): Dieser administrative Wert dient als Maßstab für die Plausibilitätsprüfung. Entgegen der Logik bei anderen Fachärzten liegt die Prüfzeit für psychotherapeutische Sitzungen im Quartalsprofil mit 70 Minuten höher als die Kalkulationszeit, um zusätzliche Aufwände wie Supervision und Berichte abzubilden.

Die Besonderheit des Tagesprofils (BSG-Urteil)

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) darf das Tagesprofil für eine 50-minütige Sitzung lediglich mit 60 Minuten (der Kalkulationszeit) belastet werden. Die Begründung: Dokumentation und Supervision müssen nicht zwingend am selben Tag wie die Sitzung erfolgen. Im Quartalsprofil bleibt es hingegen beim Wert von 70 Minuten pro Sitzung.

Die relevanten Zeitprofile

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) prüfen die Abrechnung anhand festgelegter Belastungsgrenzen:

Hinweis: Bei Teilzulassungen (z. B. 0,5) verringert sich die Quartalsgrenze anteilig (z. B. auf 390 Stunden), während die Tagesgrenze von 12 Stunden identisch bleibt.

Monitoring und Steuerung in tomedo®

tomedo® ermöglicht die Live-Überwachung dieser Zeiten direkt im Praxisalltag über Panels und Statistiken.

Panels zur Live-Überwachung

Unter dem Menüpunkt Panels können Dashboards aktiviert werden, die den aktuellen Zeitverbrauch pro LANR anzeigen:

• Panel Zeitbedarf (Tagesbudget): Summiert alle Leistungen des aktuellen Tages, die das Profil „Tag+Quartal“ besitzen.
• Panel Zeitbedarf (Quartalsbudget): Zeigt das kumulierte Zeitbudget des laufenden Quartals. Hier fließen zusätzlich Leistungen ein, die nur das Profil „Quartal“ haben (z. B. Berichte an den Gutachter).

Konfiguration und Warnschwellen:

In der Nutzerverwaltung (Admin → Nutzerverwaltung → Nutzer → Reiter Arzt) können unter EBM Tagesbudget Einstellungen visuelle Warnschwellen definiert werden.

• Gelb: Warnung bei Erreichen einer Zeitmarke (z. B. ab 650 Min.).
• Rot: Kritische Markierung bei Überschreitung des Tageslimits (z. B. ab 720 Min.).

Statistische Auswertungen

Für die rückwirkende Kontrolle oder Vorbereitung der Abrechnung bietet tomedo® spezifische EBM-Statistiken:

1. Statistik Tagessummen (Punkte, (Tages-)Zeitbedarf) EBM: Listet alle Arbeitstage auf. Überschreitungen der 720-Minuten-Grenze werden in der Spalte „Überschreitung“ mit einem ++ markiert.
2. Statistik Zeitbedarf Quartal EBM: Gruppiert den Zeitbedarf nach Arztkürzeln für das gesamte Quartal. Durch Aufklappen der Gruppe können die einzelnen Ziffern und deren Zeitanteile analysiert werden.

Praxistipps für Psychotherapeuten

• Plausibilisierung: Eine Überschreitung führt nicht automatisch zum Regress, sondern löst eine Anhörung aus. Dokumentieren Sie Besonderheiten (z. B. Kriseninterventionen oder Vertretungen) zeitnah.
• Gruppentherapie: In tomedo® zählt für das Zeitprofil des Therapeuten die Sitzungsdauer (z. B. 100 Min.), nicht die Summe der Einzelzeiten der Teilnehmer.
• Katalog-Check: Im EBM-Katalog von tomedo® sind die KV-Prüfzeiten hinterlegt. Bei Bedarf können hier auch praxisindividuelle Zeiten ergänzt werden.

Video-Anleitungen zu den tomedo® Funktionen:

• (https://www.youtube.com/watch?v=a7sAmOTUUWo)