Ersatzverfahren

Für GKV-Patienten dient die elektronische Gesundheitskarte (eGK) dazu, ihren gültigen Versichertenstatus nachzuweisen. Alternativ kann die elektronische Ersatzbescheinigung (eEB) genutzt werden. Als Praxis ist man verpflichtet, einen gültigen Versicherungsnachweis innerhalb von 10 Tagen nach der Erstbehandlung zu erheben. Das Ersatzverfahren ist nur in Ausnahmefällen eine zulässige Alternative (z.B. bei Hausbesuchen ohne Kartenlesegerät, im Notfall oder bei Säuglingen < 3 Monaten). Genauere Informationen finden Sie auf der Seite der KBV zur eGK.

Hinweis für den KV-Bereich Niedersachsen: Ab Q1/2026 müssen für Primär- und Ersatzkassen keine Scheine mehr für Ersatzverfahren eingereicht werden. Somit erscheinen diese Patienten auch nicht mehr in der Scheinabgabeliste bei der KV-Abrechnung. Konkret haben sie folgende Möglichkeiten (https://www.kvn.de/media/Mitglieder/Publikationen/KVNachrichten/KVNachrichten+2025.pdf):

Sie erheben oder übernehmen wie bisher die notwendigen Daten in Ihrer PVS
bei persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten:

• bei defekter oder nicht mitgeführter eGK hinterlegen Sie gemeinsam mit dem Patienten die elektronische Ersatzbescheinigung in Ihrer PVS
• Sie übernehmen die notwendigen Daten von einer durch den Patienten vorgelegten Mitgliedsbescheinigung in Papierform und bewahren diese in Ihrer Praxis auf
• bei fehlender elektronischen Ersatzbescheinigung und/oder Mitgliedsbescheinigung, drucken Sie einen Ersatzverfahrensschein aus, lassen ihn durch den Patienten unterschreiben und bewahren diesen in Ihrer Praxis auf

*In der Playliste finden Sie oben rechts das Inhaltsverzeichnis der verfügbaren Videos.

Wichtig Ersatzverfahren und Postleitzahlen: Beim Ersatzverfahren werden die Patientendaten manuell erfasst. Dies ist ein relevanter Unterschied im Vergleich zum Nachweis des Versichertenstatus via eGK oder eEB. Im Speziellen ist es relevant, sowohl die korrekte Anschrift des Patienten wie auch den zuständigen KV-Bereich korrekt zu erfassen. Beides läuft über die Erfassung einer Postleitzahl. Im Speziellen für die korrekte Abrechnung ist der zuständige KV-Bereich wichtig. Die KBV unterhält deshalb eine eigene PLZ-Stammdatei. Die erfasste Postleitzahl des Patienten wird mit dieser PLZ-Stammdatei abgeglichen. Durch die Doppelung der PLZ beim Ersatzverfahren und durch den Abgleich gegen die KBV-Stammdatei können verwirrende Fehlermeldungen entstehen.

Konkret formuliert: Wenn ein Ersatzverfahren für einen GKV-Patienten mit Primärabrechnung (KTAB=00) angelegt wird, müssen Sie sicherstellen, dass die erfassten Postleitzahlen die beiden folgenden Fälle korrekt abbilden:

1. Die reale PLZ der Postadresse bzw. Formularadresse des Patienten wird korrekt erfasst (in tomedo® im Schein die PLZ+). Hierüber werden medizinisch relevante Informationen kommuniziert. Deshalb ist es hier entscheidend, dass die Postleitzahl des Patienten korrekt erfasst wird. Fehlermeldungen, dass diese PLZ „nicht existiert“, sind z.B. möglich, wenn der Patient in einem Neubaugebiet lebt und die PLZ der KBV noch nicht bekannt ist. Diese Fehlermeldung ist insofern dann irrelevant und kann ignoriert werden, als Sie bei medizinisch wichtigen Informationen sicherstellen müssen, dass diese beim Patienten ankommen.
2. Die PLZ wird für die KV-Abrechnung korrekt erfasst (in tomedo® im Schein die PLZ*). Hier gibt es wiederum zwei verschiedene Fälle:
   • Der Patient lebt in Deutschland und hat z.B. keinen festen Wohnsitz oder die PLZ ist noch nicht in der PLZ-Stammdatei der KV verzeichnet – dann nutzen Sie die PLZ Ihrer Praxis bzw. genauer der Betriebsstätte, in welcher der Patient behandelt wurde. Sofern auch die PLZ Ihrer Betriebsstätte noch nicht in der PLZ-Stammdatei zu finden ist, nutzen Sie eine „alte“ PLZ.
   • Der Patient lebt im Ausland – dann nutzen Sie die „99999“ als sogenannte Dummy-Variable. Anhand der „99999“ erkennt die KV dann, dass hier ein Sonderfall vorliegt.

Fall Patient lebt im Inland, KTAB = 00, Ersatzverfahren, PLZ ist nicht in der PLZ-Stammdatei

Lösung: Geben Sie unten links bei PLZ+ die korrekte PLZ des Patienten für Formulare ein, also für medizinisch relevante Informationen. Geben Sie bei PLZ* die PLZ Ihrer Betriebsstätte ein, oder eine „alte“ PLZ Ihrer Betriebsstätte, die in der KBV-Stammdatei schon verzeichnet ist.

Fall Patient lebt im Ausland, KTAB = 00, Ersatzverfahren

Lösung: Geben Sie unten links bei PLZ+ die korrekte PLZ des Patienten für Formulare ein, also für medizinisch relevante Informationen. Geben Sie bei PLZ* „99999“ ein als Dummy-Variable für die korrekte KV-Abrechnung.