ICD-10-GM

Die Kodierung von Diagnosen ist ein wichtiger Dokumentationsschritt im Praxisalltag, der mehrere Funktionen erfüllt. Der ICD-10-GM Katalog ist eine für Deutschland adaptierte Form des internationalen ICD-10-Kataloges. Dies ist im Speziellen für die KV-Abrechnung und KV-Regularien relevant.

Ganz generell: Jede medizinische Behandlung benötigt eine Indikation, Diagnosekataloge formalisieren die Dokumentation dieser Indikation.
Der Patient muss einer Behandlung zustimmen: Die Diagnose als Indikation dient als Kommunikationshilfe zwischen Behandler und Patient.
Vertragsärzte müssen in der Diagnostik wie auch in der Therapie wirtschaftlich arbeiten: Diagnosen dienen als Kommunikationshilfe zwischen Ihnen als Leistungserbringer sowie den Kostenträgern bzw. den KVen, um die Notwendigkeit von Behandlungsschritten und Verordnungen begründen zu können. Es besteht eine Übermittlungspflicht von Diagnosen bei der Abrechnung (siehe § 295 Abs. 1 SGB V), die Diagnosen müssen mit dem ICD-10-GM verschlüsselt werden.
Nach § 630f BGB (Dokumentation der Behandlung) sind Behandler verpflichtet, zeitnah medizinische Daten wie Anamnese, Befunde oder Diagnosen zu dokumentieren und dieses Dokumentation auch aufzubewahren (§ 630h Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler).
Auch die Berufsordnung beinhaltet generell eine Dokumentationspflicht.

Wichtig: Informieren Sie sich über die rechtlichen Grundlagen und Ihre Informations- und Dokumentationspflichten. tomedo® als PVS dient Ihnen als Dokumentations- und Abrechnungsplattform und ist durch die KV zertifiziert. Dadurch sind Mechanismen implementiert, dass Sie die gesetzlichen Vorgaben erfüllen können. Trotz allem sollten Sie sich über die gesetzlichen Grundlagen informieren und dies auch mit Ihrem Team besprechen.

Im tomedo®-Menü unter Verwaltung → KV → KBV-Verschlüsselungsanleitung →Anleitung zur Verschlüsselung können Sie die Besonderheiten zum ICD-10-GM und Hinweise zur Verschlüsselung nachlesen. Wichtig: Der ICD-10-Schlüssel (also die Nutzung eines Codes, wie z.B. ICD-10 I10.90) ist verpflichtend bei der Abrechnung und bei der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. In den meisten anderen Fällen reicht generell die Nutzung eines Diagnosetextes.

Typische häufige Fragen zum ICD-10 und weiteren Katalogen finden Sie auf der Seite des BfArM. Im Folgenden werden häufige Fragen zu Diagnosen und zur Diagnosekodierung mit dem ICD-10-GM im Praxisalltag beantwortet:

Wie werden Diagnosen an die KV übermittelt?

Mit der Quartalsbrechnung werden alle ICD-10-Codes, die auf dem aktuellen Schein sind, mit an die KV übermittelt, inklusive der notwendigen Zusatzangaben (Diagnosesicherheit, ggf. Seitenlokalisation, vereinzelt auch noch eine Diagnosenerläuterung KBV-Feldkennung 6006 und Diagnosenausnahmetatbestand KBV-Feldkennung 6008). Der Diagnosetext bzw. die eigene Bezeichnung wird nicht mit an die KV übermittelt.

Welche Diagnosen sollen auf dem KV-Schein stehen?

Alle Diagnosen, für die im abzurechnenden Quartal eine Behandlung oder sonstige ärztliche Leistungen durchgeführt wurden, müssen an die KV übermittelt werden und müssen deshalb auf dem Schein stehen. Sie begründen also mit den ICD-10-Codes auf dem aktuellen Schein Ihre aktuellen Behandlungsmaßnahmen.

In der Regel sind das alle Akutdiagnosen. Bei den Dauerdiagnosen müssen Sie alle Diagnosen übernehmen, für die eine Behandlung im aktuellen Quartal erfolgt.

Diagnosen sollen (1) so spezifisch wie möglich verschlüsselt werden und (2) endständige Diagnosen sollen genutzt werden.

Wieso verändern sich Diagnosen im Katalog?

Auf der Seite des BfArM können Sie jedereit die aktuellen Entwicklungen im ICD-10-GM nachverfolgen und auch selbst mit beeinflussen (BfArM Vorschlagsverfahren).

Wie können Diagnosen für mehrere Patienten angepasst werden?

Sofern es zu Veränderungen im ICD-10-GM Katalog kommt, kann es sein, dass Sie für eine Gruppe von Patienten den ICD-10-Code auf den KV-Scheinen anpassen müssen. Hierfür können Sie die ICD-Auto-Ersetzung nutzen.

Was ist ein Thesaurus bzw. Diagnosenthesaurus?

Die meisten Diagnosen haben mehr als einen zugeordneten Begriff. Im Alphabetischen Verzeichnis zum ICD-10-GM werden diese alternativen Bezeichnungen erfasst. Wenn Sie mit Stichworten nach Diagnosen suchen während des Kodiervorganges in tomedo® werden Ihnen automatisch alle Einträge aus dem Thesaurus-Katalog angeboten, deshalb kann es sein, dass ein ICD-10-Code mehrmals erscheint. Wenn Sie z.B. nach Ganglion suchen, dann erhalten Sie mit dem ICD-10-Code D36.1 den Text Ganglioneurom und den Text Ganglioneuroma.

Wozu benötigt man die Diagnosesicherheit?

Die Diagnosesicherheit ist relevant, wenn z.B. noch keine finale Diagnose gestellt werden kann (also z.B. initial bei Verdachtsdiagnosen, V.a. Divertikulitis begründet die Überweisung zu einer CT-Untersuchung), wenn Kontrolluntersuchung nach stattgehabter Erkrankung begründet werden müssen (Zustand nach, Z.n. Mamma-Ca begründet eine Nachkontrolle) oder wenn die Durchführung einer Diagnostik begründet werden muss, die zum Ausschluss einer Diagnose notwendig war (Ausschluss A bei unklaren Unterbauchbeschwerden Ausschluss einer Appendizitis mittels Sonographie).

Die Diagnosesicherheit ist also ein zusätzliche Information von Ihnen als Leistungserbringer an die Kostenträger bzw. KVen, warum Sie eine bestimmte Diagnostik initiiert haben. Als amublante Leistungserbringer müssen Sie die Diagnosesicherheit angeben. Stationäre Leistungserbringer sind hierzu nicht verpflichtet.

Teilweise erfolgen automatische Tests auf Plausibilität: So gibt es z.B. Warnmeldungen, wenn ein akuter Zustand als Dauerdiagnose kodiert wird.

Wozu benötigt man die Seitenlokalisation?

Die Seitenlokalisation ist relevant um z.B. bei einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung über den ICD-10-Code mit der Seitenlokalisation festzustellen zu können, ob diese aufgrund der gleichen Erkrankung erfolgt ist. Die Seitenlokalisation wird von ambulanten und stationären Leistungserbringern genutzt.

Wozu dient die Klassifikation „Anamnestische Diagnose“ im Vergleich zur „Dauerdiagnose“ bei der KV-Abrechnung?

Dauerdiagnosen sind Diagnosen, die über einen längeren Zeitraum fortbestehen und zu einer kontinuierlichen medizinischen Betreuung führen. Ein typisches Beispiel ist die Arterielle Hypertonie, welche medikamentös behandelt wird.

Anamnestische Diagnosen sollen Diagnosen umfassen, welche zwar fortbestehen, jedoch nicht kontinuierlich im Behanldungsverlauf berücksichtigt werden müssen. Dies könnte z.B. eine Bienenallergie sein.

Die Unterscheidung in Dauerdiagnose oder anamnestische Diagnose ermöglicht es, dass Ihnen bei KV-Schein-Anlage nur die Dauerdiagnosen automatisch zur Übernahme angeboten werden, die als anamnestisch klassifizierten Diagnosen jedoch nicht.

Damit soll es Ihnen erleichtert werden, nur die im aktuellen Quartal relevanten Diagnosen auf dem KV-Schein zu übernehmen.

Weitere Beispiele finden Sie auch auf den Seiten der KBV zum Kodieren.

Was sind R-Diagnosen?

Diese Diagnosen sind eher unspezifische Diagnosen und sollten nur dann genutzt werden, wenn (noch) keine spezifische Diagnose getroffen werden kann. Typischerweise werden R-Diagnosen im hausärztlichen Kontext benötigt. Typisches Beispiel ist der unspezifische Husten (R05)

Die R-Diagnosen gehören zum Kapitel XVIII Symptome und abnorme klinische Laborbefunde, die anderorts nicht klassifiziert sind. Hier ist also schon im Kapitelnamne kenntlich gemacht, dass keine eindeutigere Alternative vorhanden sein soll.

Was sind Z-Diagnosen?

Z-Diagnosen dienen dazu, Behandlungsgründe zu definieren, die keine Erkrankungen darstellen, wie z.B. alle Kontakte zur Primärprävention. Die Z-Diagnosen sind im Kapitel XXI Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen zusammen gefasst.

Typisches Beispiel ist die Z00.0 als Ärztliche Allgemeinuntersuchung im Rahmen eines Check-Ups bei einem gesunden Patienten.

Wozu dienen Ausrufezeichen und das Kreuz-Stern-System bei den Verschlüsselungscodes?

Beide Zeichen werden als Sekundärzeichen verwendet.

Ein Ausrufezeichen ! macht kenntlich, dass dieser Code nicht alleine benutzt werden darf.

Das Kreuz-Stern-System dient dazu, hierarchisch miteinander verknüpfte Diagnosen zu identifizieren: Typisches Beispiel sind Diabetes-Diagnosen mit Folgeerkrankungen. Im Haupt-ICD-10-Code erfolgt eine erste Klassifikation und die genaue Klassifikation der Folgeerkrankung erfolgt dann mit einem *. Diagnosen mit * können also auch nicht alleine verschlüsselt werden.

Wann muss ich einen ICD-10-Code als Code verwenden, wann geht auch Freitext?

In der KV-Abrechnung und weiteren Abrechnungsunterlagen sowie bei AUs werden die ICD-10-Codes als Code verwendet. In allen anderen Fällen sollten die Texte bzw. beides genutzt werden.

Ist es ein Problem, wenn der Freitext einer Diagnose geändert wird?

Rein technisch ist es kein Problem, wenn der Freitext einer Diagnose geändert wird. Bei der Abrechnung und der AU wird der Code übermittelt, in den anderen Fällen ist der Text im Prinzip informativer.

Wenn Sie jedoch eigene ICD-10-Codes und Textkombinationen nutzen möchten, sollten Sie mit Favoriten arbeiten, damit möglichst alle in der Praxis mit den gleichen Kombinationen arbeiten. Ansonsten laufen Sie in Gefahr, dass Sie eine sehr heterogene Datenbasis erhalten. Zusätzlich ist es möglich, dass die ICD-10-Codes sich mit der Zeit verändern, auch dann wird es schwierig, wenn Sie mit eigenen Texten arbeiten.

Unabhängig von der Nutzung von ICD-10-Codes und Freitexten können Sie auch mit Diagnosenblöcken als Karteieinträgen arbeiten, wo Sie z.B. auch gänzlch auf die ICD-10-Codes verzichten.

Wichtig ist an dem Punkt, dass Sie sich möglichst praxisweit auf ein Schema einigen.

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