Wirtschaftlichkeit bei Verordnungen

Die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln im vertragsärztlichen Sektor unterliegt dem sozialrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 SGB V. Vertragsärztlich verordnete Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Sicherstellung und Überwachung dieser Vorgaben obliegt nach § 106 SGB V den gemeinsamen Landesverbänden der Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), die auf regionaler Ebene detaillierte Prüfvereinbarungen auf Basis der bundesweiten Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V (Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen) schließen.

Wichtig: Die folgenden Ausführungen sollen Ihnen helfen, die Funktionalitäten von tomedo.pro einzuordnen. Die konkreten Ausgestaltungen von Wirtschaftlichkeits- und Regressprüfungen können sich über die Zeit ändern und sind abhängig von der zuständigen KV oder auch den zuständigen Krankenkasse. Sie müssen sich also bei der für Sie zuständigen KV regelmäßig über die geltenden Regelungen informieren. Wir können hier nur einen sehr allgemeine Einführung in die Thematik geben.

Wirtschaftlichkeits- und Regressprüfungen erfolgen aus Sicht der Arztpraxis grundsätzlich retrospektiv. Sie erhalten also erst mit einem gewissen Zeitabstand nach der Verordnung eine Rückmeldung. Erst wenn der Versicherte die Verordnung eingelöst hat und diese Daten dann im Verlauf den Krankenkassen oder KVen zur Verfügung stehen, können die Auffällgkeitsprüfungen erfolgen. Dadurch entsteht grundsätzlich aus Sicht des Verordners ein nicht unerheblicher Zeitverzug.

Dies ist besonders wichtig für Praxisgründer: Informieren Sie sich vor Start in den Praxisalltag genau, welche Prüfungen Sie in Ihrem KV-Bereich zu erwarten haben und in welchem Zeitabständen diese erfolgen.

Arten von Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Statistische Auffälligkeits- und Vergleichsprüfungen

Zu den statistischen Auffällgkeitsprüfungen gehören beispielsweise Richtgrößenprüfungen oder Prüfungen nach Durchschnittswerte. Hierbei wird das verordnete Gesamtkostenvolumen einer Arztpraxis mit dem arithmetischen Mittelwert der jeweiligen Facharztgruppe verglichen. Um unverschuldete Härten abzufedern, greift bei erstmaligen statistischen Überschreitungen nach § 106b Abs. 2 Satz 3 SGB V der bundesweite Schutzgrundsatz „Beratung vor Regress“, welcher festlegt, dass bei Auffällgkeiten eine verpflichtende individuelle Verordnungsberatung stattfinden muss; dies gilt nicht für Einzelfallprüfungen.

Zusätzlich gibt es indikations- und wirkstoffbezogene Zielvereinbarungen nach § 84 SGB V (Arznei- und Heilmittelvereinbarung), über die KVen und Krankenkassen spezifische Quoten für Generika, Biosimilars oder kostengünstige Leitsubstanzen definieren.

Einzelfallprüfungen

Weiterhin gibt es die Einzelfallprüfung, die von einzelnen gesetzlichen Krankenkassen quartalsweise und anlassbezogen bei der Gemeinsamen Prüfungsstelle beantragt wird. Unter die Einzelfallprüfung fällt z.B. der Off-Label-Use, wenn also z.B. keine entsprechende ICD-10 Diagnose zu einem verordneten Arzneimittel erfasst wurde. Ein konkretes Beispiel wäre die Verschreibung von Asthma/COPD-Sprays ohne dass eine entsprechende Diagnose kodiert wurde.

Ein anderes Beispiel ist die (unzulässige) Verordnung von Arzneimitteln während eines stationären Aufenthaltes oder für einen verstorbenen Patienten.

Hinweise: Es existieren quartals- und kassenbezogene Bagatell- bzw. Geringfügigkeitsgrenzen, informieren Sie sich bei Ihrer KV über die geltenden Grenzen.

Typische Themen, die geprüft werden

Verordnungsausschlüsse und Beschränkungen der Arzneimittel-Richtlinie

Wenn Sie in der Medikamentenverordnung sind, dann sehen Sie im Menü den Menüpunkt Medikamente – hier können Sie die Dokumente zur Arzneimittelrichtlinie des GBA inclusive der Anlagen einsehen oder auch die Online-Version aufrufen. Typischerweise geprüft wird z.B. die Verordnung nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (OTC-Präparate). Diese sind gemäß § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V bei erwachsenen Versicherten grundsätzlich von der gesetzlichen Versorgung ausgeschlossen. Weiterhin sind Lifestyle-Arzneimittel nach § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V in Verbindung mit Anlage II der AM-RL vollständig von der Verordnungsfähigkeit zu Kassenlasten ausgeschlossen. Hierunter fallen z.B. Appetitzügler zur Gewichtsreduktion oder Präparate zur Förderung des Haarwuchses.

Anlage III der AM-RL regelt Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse für verschreibungspflichtige Arzneimittel. Ein wiederkehrendes Prüffeld stellen Hypnotika und Sedativa (insbesondere Benzodiazepine und Z-Substanzen) dar. Deren Verordnungsfähigkeit ist in der Regel auf eine Behandlungsdauer von maximal vier Wochen beschränkt und darf entsprechend nicht ohne dokumentierte medizinische Einzelfallbegründung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse verordnet werden.

Zulassungsüberschreitende Verordnungen und Diagnosendiskrepanzen

Der zulassungsüberschreitende Einsatz von Arzneimitteln (Off-Label-Use) ist in der vertragsärztlichen Versorgung nur unter engen rechtlichen Voraussetzungen zulässig. Die Krankenkassen vergleichen routinemäßig die verordneten Pharmazentralnummern (PZN) mit den im selben Quartal abgerechneten ICD-10-GM-Kodes. Typische Beispiele sind die Verordnung von GLP-1-Rezeptoragonisten und benötigen z.B. die Diagnose eine Typ-2-Diabetes. Da eine Verordnung zur reinen Gewichtsreduktion den Verordnungsausschlüssen nach § 34 SGB V unterfällt, leiten Kassen Einzelfallprüfanträge über die gesamten Verordnungskosten ein.

Ein anderes Beispiel sind kurzwirksame Fentanyl-Präparate (sublingual, transmukosal, nasal). Hier verlangen die Fachinformationen und Richtlinien eine strenge Indikationseinschränkung auf Durchbruchschmerzen bei opiatvorbehandelten erwachsenen Patienten mit Krebserkrankungen. Krankenkassen prüfen dann z.B., ob in den Abrechnungsdaten eine gesicherte onkologische Grunderkrankung in Verbindung mit Tumorschmerzen kodiert ist.

Ein Off-Label-Use zu Lasten der GKV erfordert typischerweise vier Kriterien: das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung, das Fehlen einer verfügbaren Standardtherapie, eine fundierte wissenschaftliche Evidenzlage für Wirksamkeit und Sicherheit sowie eine lückenlose Dokumentation der Nutzen-Risiko-Abwägung und der informierten Patientenaufklärung. Im Zweifelsfall sollten Sie bzw. der Patient vor Verordnungsbeginn eine schriftliche Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse einholen, um Regresse zu vermeiden.

Unwirtschaftliche Substanzwahl und Verordnungsformen

Krankenkassen prüfen neben der grundsätzlichen Verordnungsfähigkeit auch das Gebot der wirtschaftlichen Auswahl innerhalb therapeutisch gleichwertiger Alternativen. Hierunter fällt z.B. auch die Abgleich von Kombipräparaten mit Monopräparaten. Wenn z.B. generische Monopräparate günstiger sind, als ein Kombipräparat, oder Rabattverträge bestehen, kann die Verordnung des teureren Kombipräparates zu einer Prüfung führen.

Sie sollten grundsätzlich die Verordnung aut-idem vermeiden. Wenn Sie das Aut-idem Kreuz setzen, kann in der Apotheke nicht mehr das günstigste Präparat ausgegeben werden. Die Differenz zwischen Originalpreis und wirtschaftlichstem Generikapreis kann dann zu einer Regressforderung führen. Ein Substitutionsausschluss darf ausschließlich im medizinisch begründeten Einzelfall vorgenommen und muss in der Behandlungsdokumentation belegt werden (z. B. nachgewiesene schwere Unverträglichkeiten gegenüber spezifischen Hilfsstoffen).

Ebenso wird die Wahl von Packungsgrößen überprüft: Die wiederholte Verschreibung kleiner Packungen (N1 oder N2) zur Deckung eines kontinuierlichen Dauerbedarfs anstelle einer wirtschaftlichen N3-Großpackung stellt eine unwirtschaftliche Mengensplittung dar.

Besondere Indikationsfelder und organisatorische Verordnungsfehler

Zu den regelmäßigen Prüfthemen gehören auch Mengengrenzen bei Blutzucker- und Blutgerinnungsteststreifen sowie Verbandmittel zur Sondenversorgung (PEG-Sets) oder antimikrobielle Wundprodukte ohne belegten Zusatznutzen. Altersgrenzen stellen ein weiteres Prüfrisiko dar, beispielsweise die Verordnung von Kontrazeptiva zu Lasten der GKV nach Vollendung des 22. Lebensjahres oder RSV-Antikörper zur passiven Immunisierung nach dem 2. Lebensjahr.

Beim Sprechstundenbedarf (SSB) entstehen Regresse, wenn Material (1) gar nicht zu Lasten der GKV verordnet werden darf (z.B. Flächendesinfektionsmiettel, also Grundausstattung der Praxis) oder (2) Material nur für einen einzelnen Patienten rezeptiert werden darf. Die Regelungen sind hier sehr kleinteilig und KV-abhängig.

Praxisbesonderheiten

Praxisbesonderheiten sind spezifische Behandlungs- oder Versorgungsstrukturen, die zu einem überdurchschnittlichen Verordnungsaufwand führen und sich signifikant vom Fachgruppendurchschnitt abheben. Vorab anerkannte Praxisbesonderheiten werden gemäß § 130b Abs. 2 SGB V zwischen den KVen und Krankenkassenverbänden definiert. Individuelle Praxisbesonderheiten müssen im Gegensatz dazu aktiv im Anhörungsverfahren dargelegt und nachgewiesen werden.